代理决策

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代理决策

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它是在医学伦理,实践和法律中建立的知情同意在治疗前必须确保患者的患者。然而,由于疾病,治疗或潜在条件的影响,患者经常无法参与其治疗的决策。当患者危重或靠近死亡时,这尤其常见,但它可以在治疗过程中随时发生。更具体地说,不能做出自己决定的患者是那些被发现无能为止做出特定治疗选择的人;能力的决心将患者分类到其中必须尊重的那些,即使其他人不同意他们,决定权限将转移给另一个人的人,即使其他人也是如此。

当别人必须为患者做出决定时,可能的替代方案是他们的医生这样做;当决策是常规而无诉讼时,这通常会发生什么。然而,当决策对患者产生重大后果时,常常练习寻求替代或代理人以患者在与患者的医生的决策中取得的决策。

对和要求的做法和要求知情同意与合格的患者基于两个中央道德价值观:自我决定和患者福祉。自我决定是普通人对他们自己的重要决定以及他们自己的价值观的兴趣;知情同意尊重患者的自决。患者的幸福是通过知情同意服务的,因为同意过程允许患者决定哪种替代治疗,包括替代待遇的替代治疗,最好为他或她的价值观和生活计划提供服务;知情同意的实践通常,尽管并不总是导致为患者福祉服务的决定。当患者无法参与决策时,这两个值可以支持代理决策的实践。代理人可以成为患者授权或授权决定他或她的人,并可以反映患者的价值观和生活计划。

通过考虑两个核心问题,本条目更详细地考察了代理决策如何服务于患者的自我决定和健康:应该选择谁作为患者的代理?代孕者应该根据什么标准对病人的护理做出决定?(布坎南和布鲁克)。该条目随后简要地考虑了一些关于代理决策的争议。

选择代理人

谁应该被选为患者的代理?如果目标是为患者的自我决定服务,当患者无法参加决策时,选择患者想要或想要充当代理人的人是合适的。如果目标是为患者的福祉服务,那么选择一个能够很好地代表患者的兴趣和价值观的人是合适的。有时,患者将通过预先指令明确授权另一个人以充当他或她的代理人。在大多数州美国耐用的医疗保健授权书(DPAHC)允许患者在患者无能的情况下为他或她制定医疗决定,以便为他或她做出医疗决定。许多其他国家还有指定代理人的程序。道德地,有一个强烈的推定,代理人应该是患者选择的人。

然而,大多数不能胜任的病人,并没有事先的指示来选择代理人。在这种情况下,替身应该是病人希望充当替身的人。在大多数情况下,这是谁是很清楚的:要么是亲密的家庭成员,要么是关心病人、知道病人的价值观和愿望的朋友(Brock)。当明确了病人想要谁做代孕母亲时,就有一个强有力的假设,那就是应该选择谁。在缺少DPAHC或监护的情况下,许多州美国制定法规,授权家庭成员为不合格患者作出医疗决定;这些法规经常列出家庭成员的顺序,在他们的关系,谁应该被选择的病人。当患者没有明确选择一个亲属作为代孕者时,这种假设是合理的,因为大多数患者都希望亲属作为代孕者。亲密的家庭成员通常也最关心什么对病人是最好的,他们通常最了解病人,因此在做决定时能够代表病人的愿望和价值观。

在病人显然想要最亲密的家庭成员以外的人作为代孕者的情况下,但是,例如,由于与该家庭成员的冲突或疏远,应该选择另一个人。在其他情况下,可能会有家庭成员之间的冲突,谁应该作为代理人。在这两种情况下,通常都可以在医疗团队或家庭内部非正式地解决谁应该成为代孕者的问题。如果这些尝试失败,医疗团队有责任利用法院试图为患者获得合适的代理人。

在某些情况下,没有适当的人可用,愿意作为患者的代理人。这通常发生在没有家庭成员或朋友可以在时间内或在时间上找到,以做出必要的决定。不同的医疗机构对这些案件有不同的程序和实践。医疗团队通常经常制定相对常规和无辅助的决定。有关更多的影响或争议的决策,例如患者的复苏状态或撤回或扣留生命维持治疗,但实践变化。一些机构允许医疗保健团队在与他人协商之后进行的决定,例如服务主任或道德委员会。其他人参加法院有一个针对患者任命的合法授权代理人。当患者缺乏自然代理时,保健机构有明确的程序,希望遵循这种情况,因此决策不会瘫痪,但可以适当地进行。

代理决策标准

代理人应该在做出无能的患者的决策方面应该是什么标准?如在选择代理人时,代理决策标准应该支持患者自决和福祉的价值,使所有治疗决策都是如此。从这个角度看,有三个有序的原则来指导代理决策。它们是在可能的情况下订购的,即应该在可能的情况下应用;如果不能完成,则应使用第二个,如果第二个不能应用,则应使用第三个。该订单意味着三个原则应该被理解为在不同情况下施加,而不是在同一情况下竞争应用。

第一个原则是提前指令原则,根据哪种决定应根据患者的预先指令进行,当存在与手头决定相关的指示时。预先指令可能是所谓的治疗指令,如a生活将会患者在特定情况下需要或不需要治疗的具体说明(而预先指示通常用于拒绝治疗,它们还可以用于指示患者想要的治疗)或DPAHC,该DPAHC指定代理,但也包括关于患者对代理的治疗愿望的说明。尽管在20世纪末,人们做出了巨大的努力来增加预先指示的使用,但大多数病人在没有能力自己做决定时并没有预先指示。此外,预先指示的指示往往很模糊——例如,“如果我病入膏肓,就不应采取特别措施”——因此不清楚它们对目前的具体治疗决定有何影响。因此,通常不会有一个预先指示,明确和果断地说明病人对治疗选择的意愿。

当先行指示原则因上述或其他原因不能适用时,应采用替代判决原则。这指示代孕者尝试做出病人在获得的情况下如果他或她有能力就会做出的决定。更非正式地,它告诉代理者使用他或她对患者的知识和患者的价值观、愿望和关注来尝试确定患者想要什么。即使没有患者的明确指示,代孕母亲通常也会非常了解患者,对患者想要什么有相当多的证据。然而,当患者和代孕者之间没有事先明确讨论治疗时,需要谨慎一些,因为许多研究表明,家庭成员经常对患者的意愿做出错误的判断,而医生往往在没有事先明确讨论的情况下,在预测病人的愿望方面做得更差(Seckler等人)。

替代判决原则最重要的职能之一是强调代理人的作用不是在这种情况下确定他们想要的东西,如果他们是患者或他们想要的患者,而且患者想要自己的东西她自己。医疗保健提供者在与代理商合作的重要责任是帮助他们了解他们可能想要的适当角色,而他们可能想要的不同之处。

当没有可用的代理人知道患者或更具体地说,在手头的治疗选择上具有患者的知识时,应使用最佳利益原则。这一原则指示代理人试图做出最能为患者的兴趣提供的选择。在实践中,这一般需要选择最合理的人在这种情况下会产生。本标准是合理的,因为在使用它的情况下,代理人并没有了解患者如何与最合理的人在与决定相关的患者。

在实际实践中,决策情况不能像对这三项原则的讨论一样整齐地表征。例如,有时预先指令可能会给一些但不是决定性,指导,因此代理人必须通过使用替代判断推理来解释它。在其他情况下,可能没有提前指令,替代物可能只对患者可能的愿望不完全了解;在这种情况下,替代判断推理必须通过最佳利益推理来补充到达治疗选择。在这些案件中应提供的相对权重与替代判断推理或替代判断与最佳利益取决于案件的特殊情况以及如何做出决定性或不确定的原则是选择,从而实现决定性或不确定必须使用哪个从属原则来补充它。

关于代理决策的争议

代理决策的主要争议之一涉及自行决定的判决程度应该对无能的患者做出决定。在特定的情况下,不可能在特定情况下进行分歧,但替代选择的标准明确表示替代自由裁量权不会无限制。更具体地说,代理人应该根据适当的决定原则或标准做出合理的决定;“合理的协议”并不意味着其他人,例如医疗保健提供者,必须始终相信代理人是最佳选择。重要的一点是,医疗保健提供者认为他们必须做任何替代品的任何东西都是一个错误,无论选择如何不合理。法律也反映了这样的限制;例如,DPAHCS通常不会给代理人提供与患者已知的愿望或根本利益冲突的选择。

第二次争议涉及预先指令或替代判断标准与最佳利益标准(DWORKIN)之间的冲突。最佳利益标准(梳妆台)的捍卫者争辩说,无能为力的患者的先前愿望,特别是当患者不再意识或与他们识别时,当他们与患者的目前的利益冲突时,不应遵循。一个例子是患有肺炎的患者,患有抗生素的患者是讨厌的,并且不能再承认朋友或家人,而是享受他或她的存在观看电视,并说他或她希望在这些情况下没有生命维持的治疗。在这里,患者以前的愿望表达了当患者有能力时似乎与患者目前的兴趣发生冲突。关于如何解决这些冲突,虽然它们可能相对罕见,但没有达成共识。

第三个争议涉及是否以及在何种程度上的任何程度,他人的利益可以覆盖患者的愿望或利益(Hardwig)。特别是当患者近乎死亡时,有关治疗的决定可能对他们的利益影响很小,而是对他人的相当大的影响,例如家庭成员。有些人认为,在这种情况下,应留出标准患者的决策模型,以认识到家庭成员的需求和利益。

丹·w·布洛克

也可以看看:前进指令提前护理计划;自治;福利;癌症,与诊断和治疗相关的伦理问题;关心;临床伦理:临床伦理咨询;富有同情心的爱;能力;死亡;痴呆;道德:规范性道德理论;知情同意;寿命维持治疗和安乐死;医学无用;弱智人士及精神病患者;姑息治疗和临终关怀;小儿科,青少年;儿科,重症监护;死权:政策和法律

参考书目

布洛克,丹W. 1996年。“家庭成员的道德权威是无能为力的患者的代理人?”米尔银行季刊74(4):599-619。

Buchanan,艾伦E.和Brock,Dan W. 1989年。决定他人:代理决策的道德。剑桥,英格兰。,和纽约剑桥大学出版社。

梳妆台,丽贝卡。1986年。“生命,死亡和无能的患者:概念性的弱势和法律中的隐藏价值。”亚利桑那法律评论28日:373 - 405。

德沃金,罗纳德M. 1993。生命的主宰:关于堕胎、安乐死与个人自由的争论。纽约克诺夫出版社。

Hardwig,约翰。1990。“那家族呢?”黑斯廷斯中心报告20(2):5-10。

塞克尔,学士;et al . 1991。替代判断:代理预测有多准确?内科115: 289 - 294。